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Name, Vorname, (Rufname)	Datum: heutiges

Geburtstag: Datum, Zeit, Ort

Zivilstand: Lebenssituation: -

Strasse / Hausnummer, PLZ, Ort

Mobiltelefon / Telefon

E-Mailadresse (privat), E-Mailadresse (geschäft)

Beruf / Arbeitgeber / Arbeitspensum

Arzt

Zusatzversicherung „alternative Medizin“

Haben Sie Angst vor Nadeln / Akupunktur?	-

Mein(e) Hauptproblem(e) - seit wann haben Sie die Beschwerden und was macht es schlimmer und was besser?

1. Medizinische Vergangenheit:

Hatten / haben Sie schwerwiegende Krankheiten? -

Operationen (auch Schönheits-OP), wann:

Unfälle / Trauma, wann:

Allergien:

Amalgamfüllungen, immer noch im Mund / wann entfernt:

Medikamente:

Impfungen:

Familiäre Medizinische Vergangenheit:

Vater:

Mutter:

Grosseltern:

Geschwister:

2. Fieber und Kälteaversion / Schüttelfrost:

Wie ist Ihr Temperaturempfinden? -

3. Schwitzen

Wie schwitzen Sie? -

4. Appetit, Durst und Geschmack

Gewicht

Grösse: cm; Gewicht: kg; Ideal-Wunschgewicht: kg / Zufrieden mit Gewicht? -

Appetit

Wie ist Ihr Appetit / Hunger / Gelüste? -

Essgewohnheiten: -

Z’morgä: -

Z’nüni: -

Z’mittag: -

Z’vieri: -

Z’nacht: -

Am Abig: -

Durst

Wie ist Ihr Durstgefühl / Trinkgewohnheiten? -

Wie viel stilles Wasser trinken Sie pro Tag? Liter / Wie viel Tee? Liter / Wie viel Kaffee? Tassen

Wie viel gesüsst oder ungesüsstes Blötterligetränk/Wasser?

Fruchtsäfte? / Temperatur der Getränke: -

Geschmack

Wie ist Ihr Geschmack im Mund? - / Trockener Mund? -

Mundgeruch:

Was ist sonst noch wichtig?

5. Stuhl (Verdauung) und Urin / Bauch

Magen-Darm

Blähungen / Darmwind: / Bauchschmerzen: / Krämpfe: / Übelkeit:

Darm

Wie ist Ihr Stuhlgang? - / Wie häufig haben Sie Stuhlgang? / Tg oder / Wo

Wie ist die Konsistenz? - -

Hat es unverdautes Essen, Schleim oder Blut im Stuhl? / Hämorrhoiden: -

Blase-Niere

Wie häufig urinieren Sie? - / Urinmenge: -

Urinfarbe: - / Haben Sie Probleme beim Wasserlösen? -

Ödeme (Wasserstau):

Was ist sonst noch wichtig?

6. Brust

Herz

Herzbeschwerden: - / Blutgefässe: -

Lunge

Lungenbeschwerden: - / Schleim: - / Schleimfarbe: -

Immunsystem: -

Haut

Haut: - Hautprobleme: -

Haare

Haare: -

7. Kopf / Psyche

Kopf

Konzentration? - / Gedächtnis? - / Gedanken? -

Schwindel? - / Gehör: - / Augen: -

Nase: - / Zähne: - / Zahnfleisch: -

Kiefer: - / Hals: - / Was ist sonst noch wichtig?

Psyche

Psyche: - / Sozialleben: - / Berufsleben: -

Hobbies: / Sport / Bewegung: /

Genussmittel: - ; wann und wie häufig:

8. Schlaf

Schlafprobleme: -

Energie: - / Mein Energielevel: -

9. Schmerzen

Haben Sie Schmerzen? / Wo? - / Qualität: -

Druck: - / Zeit? - / Saisonal? -

Wurde eine Diagnose gestellt? / Welche Therapien hatten Sie? -

Was ist sonst noch wichtig?

10. Gynäkologie

Menarche (erste Mens): Alter / Wechseljahr: - Alter

Zyklus: Dauer des Zyklus: / Zyklus: - / Zwischenblutungen:

Menstruation: Letzte Mens: / Dauer der Blutung: / Stärke: -

Farbe: - / Geruch: - / Schmerzen: -

Wo und Wann?

Gebärmutter: - / Eierstöcke: - / Diagnose: -

Hormone zur Zeit: - / Hormone in der Vergangenheit:

Ausfluss: - / Brust: - / Sexuelles Bedürfnis: -

Schwangerschaften

Kinderwunsch: - / Fehlgeburten: - / Abtreibungen: -

Schwanger: - / stillen: -

1. Schwangerschaft: - Name des Kindes Geburtstag: -

2. Schwangerschaft: - Name des Kindes Geburtstag: -

3. Schwangerschaft: - Name des Kindes Geburtstag: -

4. Schwangerschaft: - Name des Kindes Geburtstag: -

5. Schwangerschaft: - Name des Kindes Geburtstag: -

6. Schwangerschaft: - Name des Kindes Geburtstag: -

7. Schwangerschaft: - Name des Kindes Geburtstag: -

8. Schwangerschaft: - Name des Kindes Geburtstag: -

Anderes welches Ihnen wichtig erscheint:

Wie wurden Sie aufmerksam auf mich? -

Besten Dank für Ihr Vertrauen!